Czy jesteś obecnie zdrowy(a)?
Ile ważysz?
Ile masz wzrostu?
Czy jesteś obecnie aktywnym krwiodawcą?
Czy kiedykolwiek zdyskwalifikowano Cię od oddania krwi?
(podać przyczynę) ....................................
Czy otrzymywałe(a)ś przetoczenia krwi lub jej preparatów?
Dla kobiet:
Czy jesteś w ciąży?
Ile razy byłaś w ciąży?
- Czy miałe(a)ś kiedykolwiek gorączkę o ni
ejasnej przyczynie?
Czy przyjmujesz leki (w tym aspirynę)?
Czy poddawałe(a)ś się ostatnio szczepieniu ochronnemu?
Czy kiedykolwiek chorowałe(a)ś na poważne choroby, lub miałe(a)ś któryś z poniższych objawów:
- żółtaczka, malaria, gruźlica, gorączka reumaty
czna?
choroby serca, nadciśnienie lub obniżone ciśnienie tętnicze?
uczulenia, katar sienny, astma?
drgawki lub schorzenia układu nerwowego?
cukrzyca?
duszność, udar mózgu?
Pytania związane z ryzykiem zakażenia HIV/HBV/HCV
Czy zapoznałe(a)ś się z informacją nt. AIDS (zakażenia HIV) i wirusowego zapalenia wątroby?
Czy miałe(a)ś wstrzykiwane jakiekolwiek środki odurzające?
Czy kiedykolwiek otrzymałe(a)ś pieniądze lub środki odurzające w zamian za seks?
Dla mężczyzn: Czy kiedykolwiek uprawiałeś seks z mężczyzną?
Dla kobiet: Czy wiadomo ci, aby którykolwiek z mężczyzn, z którymi uprawiałaś seks w ciągu ostatnich 12 miesięcy uprawiał seks z innym mężczyzną?
Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy uprawiałe(a)ś seks z kimś kto:
- jest HIV dodatni, lub ma wirusowe zapaleni
e wątroby?
- wstrzykuje sobie lub wstrzykiwał środki odurzające?
- przyjmuje lub przyjmował pieniądze lub środki odurzające w zamian za seks?
- Czy miałe(a)ś styczność z wirusowym zapaleniem wątroby przez kontakt z członkami rodziny lub w pracy?
- Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miałe(a)ś:
- operację, endoskopię, biopsję lub zabieg stomatologiczny?
- kosmetyczne nakłucia ciała lub tatuaże?
- leczenie akupunkturą przez osoby inne niż zarejestrowany lekarz?
- przetoczenie krwi lub jej preparatów?
- przypadkowe zakłucie igłą lub otarcie błon śluzowych przedmiotem zanieczyszczonym krwią?
B. Pytania związane z ryzykiem podczas znieczulenia
Czy byłe(a)ś poddawany(a) znieczuleniu?
Jeśli tak, czy miałe(a)ś jakiekolwiek powikłania lub nietypowe reakcje?
C. Pytania związane z ryzykiem CJD i innych chorób
Czy w okresie od 1 stycznia 1980 r. do 31 grudnia 1996 r. przebywałe(a)ś łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii?
Czy w twojej rodzinie wystąpiły przypadki choroby Creutzfeldta-Jakoba (CJD)?
Czy miałe(a)ś przeszczepioną rogówkę?
Czy kiedykolwiek miałe(a)ś przeszczepianą oponę twardą?
Czy miałe(a)ś jakiekolwiek inne przeszczepienie? (wymienić) .........................................................
Czy kiedykolwiek byłe(a)ś leczony(a) wyciągiem z ludzkiej przysadki (hormon wzrostu)?
Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywałe(a)ś w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub Tajlandii?
Czy chorowałe(a)ś na malarię lub inne choroby tropikalne?
D. Pytania związane z ryzykownym stylem życia
Czy chorowałe(a)ś na jakąkolwiek chorobę przenoszoną drogą płciową?
Czy okresie ostatnich 12 miesięcy przebywałe(a)ś w areszcie lub więzieniu? |
TAK, NIE
..........kg
...........cm
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
.................
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE TAK, NIE TAK, NIE TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
TAK, NIE
|
