Instytut Hematologii i Transfuzjologii
Rejestr Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej (PL2, WACB)
ul. Chocimska 5, 00-957 Warszawa, tel.: (0-22) 849-36-51 wewn. 207, e-mail: szpik@ihit.waw.pl

Numer dawcy szpiku: ........................................

Nazwisko: .......................................................... Imię: .................................

Ulica, nr: ............................................. Kod: ............. Miejscowość: ...............

Liczba transfuzji: ............................., Dla kobiet, liczba ciąż: ..........................,

OŚWIADCZENIE DAWCY

• Zgłaszam dobrowolny udział w Rejestrze Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej IHiT w Warszawie.
• Wyrażam zgodę na anonimowe i bezpłatne oddanie szpiku w przypadku znalezienia dobranego biorcy.
• Zostałe(a)m poinformowany(a) o istocie zabiegu pobrania szpiku.
• Zgadzam się na przechowywanie mojej próbki krwi do badań oraz na wykonanie badań mogących wpłynąć na poprawę wyników przeszczepienia szpiku.
• Nie zgłaszam zastrzeżeń odnośnie kryteriów wyboru biorcy.
• Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z Ustawą o danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. art. 23 ust 1 punkt 1.

Data i miejsce: ..........................  Podpis Dawcy Szpiku: ................................