Środa, 10 marzec 2010 r., imieniny Cypriana i Marcelego www.bip.gov.pl  

0 OFERTY PRACY 
0 AKTUALNOŚCI 
 ZAMÓWIENIA PUBLICZNE 
kliknij aby wyświetlić
-----------------
Dostawa produktu leczniczego
kliknij aby wyświetlić
-----------------
Dostawa Produktów Leczniczych /zadania 1-18/
kliknij aby wyświetlić
-----------------
Dostawa NARZĘDZI CHIRURGICZNYCH
kliknij aby wyświetlić
-----------------
Dostawa TOMOGRAFU KOMPUTEROWEGO (TKO) 16-RZĘDOWEGO
Informacje dla Dawców Szpiku » Karta zgłoszenia Honorowego Dawcy Szpiku

Instytut Hematologii i Transfuzjologii
Rejestr Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej (PL2, WACB)
ul. Chocimska 5, 00-957 Warszawa, tel.: (0-22) 849-36-51 wewn. 207, e-mail: szpik@ihit.waw.pl

Numer dawcy szpiku: ........................................

KARTA ZGŁOSZENIA HONOROWEGO DAWCY SZPIKU

Nazwisko: .......................................................... Imię: .................................

Data urodzenia: ................................ PESEL: ..............................................

Ulica, nr: ............................................. Kod: ............. Miejscowość: ...............

Telefon, kom: ......................., praca: ......................., dom; .............................

e-mail: ........................................................................................................

Dane zdrowotne:

waga: .................kg, wzrost: ..................cm, Grupa krwi: ...............................,

Liczba transfuzji: ............................., Dla kobiet, liczba ciąż: ..........................,

Przeciwciała CMV: ............................, Data badania CMV: ..............................

Wstępna kwalifikacja potencjalnego dawcy szpiku na podstawie Ankiety stanu zdrowia:

...................................................................................................................

...................................................................................................................

 

Pieczątka i podpis upoważnionego pracownika IHiT: ........................................


OŚWIADCZENIE DAWCY

  • Zgłaszam dobrowolny udział w Rejestrze Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej IHiT w Warszawie.
  • Wyrażam zgodę na anonimowe i bezpłatne oddanie szpiku w przypadku znalezienia dobranego biorcy.
  • Zostałe(a)m poinformowany(a) o istocie zabiegu pobrania szpiku.
  • Zgadzam się na przechowywanie mojej próbki krwi do badań oraz na wykonanie badań mogących wpłynąć na poprawę wyników przeszczepienia szpiku.
  • Nie zgłaszam zastrzeżeń odnośnie kryteriów wyboru biorcy.
  • Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z Ustawą o danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. art. 23 ust 1 punkt 1.

Uwaga: Rejestr IHiT został wpisany do Księgi Rejestrowej Biura Generalnego Inspektora Danych Osobowych pod nr 008795.

Data i miejsce: ..........................  Podpis Dawcy Szpiku: ................................



   


Informacja wytworzona przez / odpowiada za treść informacji:
 
Informacja opublikowana przez:
  Grzegorz Zgódka dnia 18 listopad 2004 godz. 11:05
Ostatnia modyfikacja: [Rejestr zmian]
  Jacek Nowak dnia 23 listopad 2004 godz. 16:49
Liczba odsłon:
  2249 od 18 listopad 2004 godz. 11:05  (średnio 2.16 odsłon/dobę)
   Wzory dokumentów  Pliki do pobrania  Centralny Rejestr Zmian  Redakcja BIP  Instrukcja  Statystyki  
Instytut Hematologii i Transfuzjologii
tel. (22) 3496100
fax. (22) 3496178
sekihit@ihit.waw.pl