Profilaktyka przeciwodleżeniowa

W Instytucie Hematologii i Transfuzjologii został powołany Zespół ds. profilaktyki i leczenia odleżyn, który działa na podstawie zaleceń Konsultanta Krajowego w dz. Pielęgniarstwa w sprawie prowadzenia profilaktyki odleżyn u pacjentów hospitalizowanych. W skład zespołu wchodzą lekarze, pielęgniarki oraz rehabilitant. W każdym oddziale jest powołana osoba koordynująca programem zapobiegania odleżynom.

Zadania Zespołu:

ã      Działalność edukacyjna skierowana do pracowników oraz pacjentów i ich   Rodzin;

ã      Opiniowanie wyników prowadzonej profilaktyki na podstawie rejestru   pacjentów zagrożonych, oraz chorych, u których wystąpiły zmiany  odleżynowe;

ã      Opiniowanie wyposażenia oddziałów w środki oraz sprzęt mający     zastosowanie w zapobieganiu odleżynom;

ã      Wnioskowanie o zakup środków, sprzętu w ramach programu zapobiegania odleżynom;

ã      Proponowanie zmian organizacyjnych w zakresie realizacji programu zapobiegania odleżynom.

W efekcie podjętych działań w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii wdrożono tzw. standard zapobiegania i leczenia odleżyn, opracowany przez Członków Zespołu ds. profilaktyki i leczenia odleżyn.

Standard zapobiegania odleżynom u chorego unieruchomionego

Temat:  Opieka nad chorym unieruchomionym w łóżku.

Podtemat: Postępowanie w profilaktyce przeciwodleżynowej.

Grupa objęta opieką: Każdy chory unieruchomiony.

Oświadczenie standardowe: Opieka pielęgniarska umożliwia zmniejszenie ryzyka odleżyn oraz ograniczenie ich rozwoju.

Uzasadnienie: Wyniki prowadzonych badań i doświadczenie zawodowe wskazują na wieloczynnikowość  powstawania odleżyn. Zasadniczym i

bezpośrednim czynnikiem powstawania odleżyn jest długotrwały ucisk oraz powstawanie fałdów skórnych. Czynnikami usposabiającymi są wiek, stan kliniczny, odżywienie, nawodnienie, stan higieny  chorego.  Celem opieki jest rozpoznanie czynników ryzyka i wybór postępowania profilaktycznego.

Kryteria struktury

1.   Zapobieganie powstawaniu odleżyn należy do codziennych obowiązków    

      pielęgniarki, która posiada wiedzę i umiejętności w zakresie profilaktyki                           

      przeciwodleżynowej;

2.   Pielęgniarka współpracuje z pacjentem, jego rodziną oraz innymi członkami           

      zespołu terapeutycznego;

3.   Ocenia stopień ryzyka wystąpienia odleżyn wg skali punktowej;

4.   Opracowuje plan pielęgnacji indywidualny dla każdego chorego, zgodny ze 

      standardem zapobiegania odleżynom;

5.  Odnotowuje wykonane czynności i zabiegi w dokumentacji pielęgniarskiej;

6.   Analizuje dane w celu oceny skuteczności podejmowanych działań;

7.   Klinika powinna być wyposażona w sprzęt i środki potrzebne do realizacji    

      zadań np. materace przeciwodleżynowe, podkładki, ochraniacze pod 

      miejsca najbardziej narażone na ucisk;

8.  Pielęgniarka stale aktualizuje swą wiedzę, bierze udział w szkoleniach.

Kryterium postępowania:

1.   Pacjent nowoprzyjęty do Kliniki powinien być oceniony pod względem 

      zagrożenia powstania odleżyn do dwóch godzin od chwili przyjęcia;

2.   Ocenę dokonuje się wg skali punktowej Waterlow. Pacjentowi, który uzyskał 

      15 punków lub więcej, zakłada się dokumentację pielęgniarską  Kartę  

      obserwacji chorego zagrożonego wystąpieniem odleżyn i podjętych   

      wczesnych działań terapeutycznych  REAL 1;

3.   Dokumentacja ta jest uzupełniana raz w tygodniu lub więcej, w zależności    

      od stanu pacjenta i dołączana jest do Historii Choroby pacjenta w chwili 

      zakończenia leczenia;

4.   W celu  monitorowania  chorych zagrożonych  odleżynami  pielęgniarka

       przekazuje kopię kart REAL 1  pielęgniarce  epidemiologicznej,  która     

       prowadzi ewidencję pacjentów zagrożonych powstaniem odleżyn

     wypełniając karty REAL R;

5.   Pielęgniarka opracowuje plan postępowania przeciwodleżynowego u

      każdego pacjenta  z grupy zwiększonego ryzyka;

6.   W swoim postępowaniu pielęgniarka dba o czystość skóry chorego:

a.       myje chorego w wodzie o temp. 37 - 40�C używając mydła o pH 5,5 lub mydła szarego. Skórę dokładnie osusza i natłuszcza oliwką , O,5 % kremem propolisowym lub Sudokremem,

b.       częstość mycia zależy od tego czy pacjent się poci lub zanieczyszcza;

c.       chorym zanieczyszczającym się należy zakładać pielucho-majtki oraz do pielęgnacji skóry używać pianki Esemtan,

d.       podczas pielęgnowania pacjenta można wykonywać masaż miejsc najbardziej narażonych na ucisk,

7.   Istotnym zagadnieniem jest łóżko, na którym ułożony jest chory:

a.       dostęp do łóżka powinien być z każdej strony,

b.       odpowiednio naciągnięta i wygładzona pościel (nie może być krochmalona),

c.       korzystne  jest użycie materaca zmiennociśnieniowego lub innego sprzętu przeciwodleżynowego (ochraniacze na stawy łokciowe, skokowe, kółka pod pośladki z pianki polireutanowej, futerka Messana)

8.   Ułożenie pacjenta zmieniamy co dwie godziny, należy jednak pamiętać, że

      częstotliwość zmiany ułożenia jest uzależniona od stanu pacjenta:

a.       odwracamy chorego na podkładzie aby nie powodować mikro-urazów,

b.       układając chorego na boku, przedzielamy kończyny dolne poduszkami, celem uniknięcia wzajemnego ucisku,

c.       układając pacjenta na brzuchu odciążamy kolce biodrowe, okolice guzowatości piszczeli, a u kobiet piersi,

d.       przy każdej zmianie pozycji nacieramy miejsca najbardziej narażone na ucisk środkami do pielęgnacji skóry.

9.   Pielęgniarka obserwuje zachowanie pacjenta pod kątem jego stanu

       psychicznego i aktywności we współdziałaniu w postępowaniu 

       przeciwodleżynowym;

10.  Pielęgniarka współpracuje z pacjentem i jego Rodziną, wyjaśnia       

  następstwa powstawania odleżyn, przygotowuje pacjenta do               

samoobserwacji i     przekazuje informacje o zalecanym trybie życia;

11.   Ważnym elementem przy zapobieganiu odleżynom jest dieta

        wysokobiałkowa oraz uzupełnianie zaburzeń wodno-elektrolitowych,

        poziomu białka oraz leczenie anemii.

Kryterium wyniku

1.     Pielęgniarka wie jak zapobiegać odleżynom;

2.     W wyniku podjętych działań skóra pacjenta jest sucha i czysta;

3.     Pacjent ma zniesiony ból poprzez stosowanie substancji o działaniu

       miejscowym, udogodnień, materacy przeciwodleżynowych;

4.    Ostatecznym  wynikiem podjętych działań jest zmniejszenie do minimum

        wystąpienia odleżyn. 

2.2 Ocena ryzyka powstawania odleżyn wd. skali Waterrlow

              Dla oceny ryzyka powstania odleżyn stosuje się kilka skal np. Norton, Waterlow,  Bradena,  Duglasa.

W Klinikach Instytutu Hematologii i Transfuzjologii zastosowano skale Waterlow, która naszym zdaniem, w precyzyjny sposób  pozwala na wyselekcjonowanie grupy chorych ze szczególnym ryzykiem powstawania odleżyn.

Pielęgniarka przyjmując pacjenta na oddział, ocenia stopień ryzyka rozwoju zagrożenia powstaniem odleżyny stosując skalę punktową.

Tabela 3  Skala Waterlow

Punktacja:

Mniej niż 10 punktów - brak ryzyka               

10 - 14 punktów - niskie ryzyko

15 - 19 punktów - wysokie ryzyko